Δ1. ข้อมูลประกอบใบคำขอเอาประกันภัย PA Easy Care Plusปัจจุบันท่านประกอบอาชีพใด ขั้น 1-2 ขั้น 3-4อาชีพขั้น 1-2 เช่นประธานกรรมการ กรรมการ ผู้จัดการ ผู้จัดการ หัวหน้าฝ่าย หัวหน้าแผนก เลขานุการ เสมียน พนักงานพิมพ์ดีด พนักงานบัญชี พนักงานรับโทรศัพท์ แคชเชียร์ แม่บ้าน เจ้าของกิจการ ร้านค้า พนักงานขายของหน้าร้าน-ห้างสรรพสินค้า-ศูนย์การค้า ช่างเขียนแบบ ช่างเขียนภาพ ผู้ออกแบบเสื้อผ้า แพทย์ ทันตแพทย์ ศัลยแพทย์ สัตวแพทย์ เภสัชพยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล ครูอาจารย์ นักแต่งเพลง ครูสอนดนตรี ตัวแทนประกันภัย นายหน้าประกันภัย นักวิชาการ สถาบันนิก ช่างเจียระไนเพชรพลอย ช่างซ่อมกุญแจ พ่อครัว แม่ครัว ช่างทอง ช่างภาพอิสระ ช่างเขียนป้ายโฆษณา วิศวกรประจำสำนักงาน เป็นต้นอาชีพขั้น 3-4 เช่นแอร์โฮสเตส สจ๊วต กัปตัน ตำรวจ ทหาร อาสาสมัครบรรเทาสาธารณภัย นักการเมือง ดารา นักแสดง นักร้อง นักดนตรี นักกีฬา กรรมกรแบกหาม คนงานก่อสร้าง พนักงาน/คนงานขุดเจาะน้ำมันหรือเหมืองแร่ พนักงานทำความสะอาดอาคารสูง ชาวประมง พนักงานส่งของหรือเอกสารที่ใช้มอเตอร์ไซค์ในการทำงาน พนักงานขับรถมอเตอร์ไซค์รับจ้าง คนขับรถบรรทุกน้ำมัน แก๊ส วัตถุอันตรายต่างๆ นักงานขับเรือโดยสาร นักเรียนอาชีวะ(ช่างกล) เกษตรกร คนทำสวน เป็นต้นอายุผู้ขอเอาประกันภัยอยู่ระหว่าง - Select -4 - 23 ปี24 - 60 ปีไม่ใช่แผนการประกันฯ (ความคุ้มครอง/ค่ารักษาฯ/เบี้ยประกันฯ) แผน 1 (300,00/15,000/1,300) แผน 2 (400,00/20,000/1,440) แผน 3 (500,00/25,000/1,700) แผน 4 (800,00/40,000/1,920) แผน 5 (1,000,00/50,000/2,500)แผนการประกันฯ (ความคุ้มครอง/ค่ารักษาฯ/เบี้ยประกันฯ) แผน 1 (300,00/15,000/1,300) แผน 2 (400,00/20,000/1,440) แผน 3 (500,00/25,000/1,700)" บริษัทฯ ขอขอบพระคุณที่ท่านให้ความสนใจ แผนประกันภัย อุบัติเหตุ PA Prompt Care และต้องขออภัยมา ณ ที่นี้ ที่ไม่สามารถเสนอความคุ้มครองแผนประกันภัยดังกล่าวให้แก่ท่านได้ เนื่องจากเป็นข้อยกเว้นของกรมธรรม์ประกันภัย " โปรดกรุณาเลือกแบบประกันภัยอื่นๆ ของทางบริษัทฯ ดูแผนประกันอุบัติเหตุอื่น.2. ข้อมูลส่วนตัวผู้ขอเอาประกันภัยคำนำหน้านาม -กรุณาเลือก -นายนางนางสาวด.ช.ด.ญ.ชื่อ นามสกุล วัน/เดือน/ปีเกิด เลขประจำตัวประชาชน 3. ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันบ้านเลขที่ หมู่ที่/ซอย หมู่บ้าน/อาคาร ถนน อำเภอ/เขต ตำบล/แขวง จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์ มือถือ เบอร์โทรศัพท์ ที่ทำงาน Email ลักษณะงานที่ทำโดยสังเขป เงินเดือน/รายได้ต่อปี โทรศัพท์ที่ทำงาน (ต่อ) 4. ผู้รับประโยชน์คำนำหน้านาม -กรุณาเลือก -นายนางนางสาวด.ช.ด.ญ.ชื่อ นามสกุล ความสัมพันธ์ ระยะเวลาขอเอาประกันภัย เริ่มต้นวันที่ ระยะเวลาคุ้มครอง 1 ปี สิ้นสุดเวลา 16.30 น. ยอมรับเงื่อนไข5. คำแถลงเกี่ยวกับสุขภาพและอื่นๆ5.1 ท่านมีหรือได้ขอเอาประกันสุขภาพ ประกันภัยอุบัติเหตุ หรือประกันไว้กับบริษัทอื่น หรือ บริษัท อลิอันซ์ อยุธยา ประกันภัย จำกัด(มหาชน) หรือไม่ ไม่เคย/ไม่มี เคย/มีโปรดแจ้งรายละเอียด ชื่อบริษัท จำนวนเงินเอาประกันภัย 5.2 ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันสุขภาพ ประกันภัยอุบัติเหตุ หรือประกันชีวิต หรือปฏิเสธการต่ออายุสัญญา หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิ่มสำหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่ ไม่เคย/ไม่มี เคย/มีโปรดแจ้งรายละเอียด ชื่อบริษัท จำนวนเงินเอาประกันภัย 5.3 ท่านกำลังป่วยเป็นหรือเคยเป็นหรือมีอาการรับรู้ได้ด้วยตนเองหรือเคยได้รับการตรวจรักษา หรือบอกกล่าวหรือคำแนะนำจากแพทย์เกี่ยวข้องกับโรคดังต่อไปนี้หรือไม่ ไม่มีโรคใดๆ โรคลมชัก โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคมะเร็งทุกชนิด โรคเอดส์ หรือมีเชื้อ HIV มีร่างกายพิการโปรดแจ้งรายละเอียด โรคลมชัก โปรดแจ้งรายละเอียด โรคหัวใจ โปรดแจ้งรายละเอียด โรคความดันโลหิตสูง โปรดแจ้งรายละเอียด โรคเบาหวาน โปรดแจ้งรายละเอียด โรคมะเร็ง โปรดแจ้งรายละเอียด โรคเอดส์ โปรดแจ้งรายละเอียด มีร่างกายพิการ ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่ มีความประสงค์ และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อสรรพากร ตามหลักเกณฑ์ วิธีการที่กรมสรรพากรกำหนด ไม่มีความประสงค์กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากร ข้าพเจ้าขอรับรองว่าคำแถลงตามรายการข้างบนเป็นความจริง และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัท และยินยอมให้บริษัท ตัวแทน และ/หรือนายหน้าผู้ได้รับการแต่งตั้งจากทางบริษัทเก็บ รวบรวม ใช้และเปิดเผยเพื่อวัตถุประสงค์ ดังต่อไปนี้ ประมวลผล วิเคราะห์ วิจัย พัฒนา และปรับปรุงทางด้านการตลาด การบริการ หรือผลิตภัณฑ์ รวมทั้งปรับปรุงพัฒนาระบบหรือแอปพลิเคชั่นหรือการดูแล ทางด้านเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องซึ่งต้องใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ตลอดจน ประชาสัมพันธ์ผลิตภัณฑ์ บริการ สิทธิประโยชน์ หรือ กิจกรรมต่างๆ หรือสำรวจ ความพึงพอใจในผลิตภัณฑ์ และบริการ ที่เกี่ยวข้องกับบริษัทฯ บริษัทอื่นๆ ที่เป็น คู่สัญญาของบริษัทฯ คู่สัญญาของผู้ให้บริการเวปไซต์ และบริษัทในกลุ่มอลิอันซ์วันที่บันทึกข้อมูล คำเตือน ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทฯ อาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฏหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865Submit Form