1. เจ็บป่วยและรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยนอก (OPD) 

การจัดเตรียมเอกสาร

แบบฟอร์มเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD)ตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ ดาวน์โหลด
ใบรับรองแพทย์ผู้รักษาที่สถาน พยาบาลนั้น ออกให้ หรือ รายงานแพทย์ผู้ตรวจรักษาตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ (ด้านหลังแบบฟอร์ม) โดยให้แพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่งที่มีใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ และเป็นแพทย์ผู้ตรวจกรอกรายละเอียดตามแบบฟอร์มพร้อมลงนาม และประทับตราสถานพยาบาล

• ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล (ต้นฉบับ)
• หนังสือยินยอมที่กรอกครบถ้วน พร้อมลงลายมือชื่อ*
• หลักฐานสำเนาสูติบัตรที่รับรองสำเนาแล้ว(กรณีเป็นผู้เยาว์)*
• หลักฐานสำเนาบัตรประชาชนที่รับรองสำเนาแล้ว*
• หลักฐานสำเนาการเปลี่ยนแปลง ชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี) 

*เพื่อความสะดวกรวดเร็วในการชดเชยสินไหม กรณีบริษัทฯ มีความจำเป็นต้องขอเอกสารเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล หรือ คลินิก

2. เจ็บป่วยและรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) หรือได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ (HS, HB, AI, PA)

การจัดเตรียมเอกสาร

• แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมอุบัติเหตุ ,ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน หรือโรคร้ายแรง (AI/PA/IPD/CI) ดาวน์โหลด
• รายงานแพทย์ ผู้ตรวจรักษาตามแบบฟอร์มบริษัทฯ(ด้านหลังแบบฟอร์ม) โดยให้แพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่งที่มีใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ และเป็นแพทย์ผู้ตรวจกรอกรายละเอียดตามแบบฟอร์มพร้อมลงนาม และประทับตราสถานพยาบาล ในกรณีที่เรียกร้องผลประโยชน์เพิ่มเติมตามสัญญา HB Plus เนื่องจากการผ่าตัดซับซ้อน หรือผ่าตัดใหญ่ จะต้องแนบเอกสารรายงานการผ่าตัด (Operative Note)
• ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลต้นฉบับ (กรณีเรียกร้องค่ารักษารายวันอย่างเดียวให้ใช้สำเนาใบเสร็จได้)
• ใบแจกแจง รายการค่ารักษาทุกรายการพร้อมรายละเอียดการรับประทานยา
• หนังสือยินยอมที่กรอกครบถ้วน พร้อมลงลายมือชื่อ*
• หลักฐานสำเนาสูติบัตรที่รับรองสำเนาแล้ว (กรณีเป็นผู้เยาว์)*
• หลักฐานสำเนาบัตรประชาชนที่รับรองสำเนาแล้ว*
• หลักฐานสำเนาการเปลี่ยนแปลง ชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี)*
• เอกสารทางการแพทย์อื่นๆ ( ถ้ามี )
  – ฟิล์มเอ็กซเรย์ หรือ ใบอ่านฟิล์ม
  – ใบนัดฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าที่ได้รับการฉีดครบ 5 เข็ม กรณีถูกสุนัขกัด
  – ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  กรณีได้เบิกจากบริษัทประกันภัย อื่น หรือต้นสังกัด หรือสวัสดิการอื่นๆที่ท่านยื่นก่อนแล้ว กรุณาส่งใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่ประทับตราต้นสังกัด โดยแนบรายการหรือใบแสดงรายการที่สวัสดิการอื่นๆ จ่ายเงินแล้วประกอบด้วยทุกครั้ง และ บริษัทฯ จะพิจารณาจ่ายเพิ่มในส่วนของผลต่าง ซึ่งอยู่ภายใต้ผลประโยชน์ที่ได้ซื้อไว้ในกรมธรรม์ 

* กรุณาส่งเอกสารดังกล่าวทุกครั้งเมื่อ ท่านไม่สามารถใช้สิทธิ์อลิอันซ์อยุธยาแคร์ได้ หรือภาวะโรค/การบาดเจ็บ รุนแรงและเรื้อรัง หรืออื่นๆ เนื่องจากบริษัทฯ มีความจำเป็นต้องขอเอกสารเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล หรือ คลินิก

3. การเรียกร้องสินไหมตามสัญญาโรคร้ายแรง (CI, DDB, CB )

การจัดเตรียมเอกสาร

• กรอกแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหม อุบัติเหตุ, ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน หรือโรคร้ายแรง (AI/PA/IPD/CI) ดาวน์โหลด
• รายงานแพทย์ ผู้ตรวจรักษาตามแบบฟอร์มบริษัทฯ(ด้านหลังแบบฟอร์ม) ที่แถลงผลการวินิจฉัยโรคโดยละเอียด โดยให้แพทย์แผนปัจจุบันชั้นหนึ่ง ที่มีใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ และเป็นแพทย์ผู้ทำการตรวจรักษา กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนทุกรายการพร้อมลงนามและประทับตราโรงพยาบาล
• เอกสารทางการ แพทย์อื่นๆ เช่น ฟิล์มเอ็กซเรย์พร้อมรายงานผลการอ่านฟิล์ม สำเนาประวัติการรักษา ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจชิ้นเนื้อ หรือผลทางพยาธิสภาพ
• กรมธรรม์ประกันชีวิตต้นฉบับ
• หนังสือยินยอม ที่กรอกโดยครบถ้วนพร้อมลงลายมือชื่อ
• หลักฐานสำเนาบัตรประชาชนที่รับรองสำเนาถูกต้อง

4. กรณีการเสียชีวิต

กรุณาติดต่อ ศูนย์ดูแลลูกค้า โทร.1373 เพื่อแจ้งให้บริษัททราบทันที และยื่นเอกสารมรณกรรมให้บริษัทฯ ภายใน 14 วันนับแต่วันที่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต

การจัดเตรียมเอกสาร

เสียชีวิตโดยสาเหตุธรรมชาติ อาทิ โรคภัยไข้เจ็บหรือความชราภาพ

• กรมธรรม์ประกันภัยต้นฉบับและใบรับเงินงวดสุดท้าย (ถ้ามี)
• แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมมรณกรรม ดาวน์โหลดที่นี่
• แพทย์ผู้รักษาสำหรับสินไหมมรณกรรม
• ใบมรณบัตรต้นฉบับและฉบับสำเนาที่รับรองโดยนายทะเบียนอำเภอ หรือผู้รับประโยชน์
• บัตรประจำตัวประชาชนของผู้ตายต้นฉบับ และฉบับสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์ท่านใดท่านหนึ่ง
• สำเนาทะเบียนบ้าน และสำเนาบัตรประชาชนของผู้รับประโยชน์ทุกคน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• หนังสือยินยอม ที่กรอกครบถ้วน พร้อมลงลายมือชื่อ
• ใบนำส่งการเรียกร้องสินไหมมรณกรรม

เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ หรือถูกฆาตกรรม หรือมีผลทางคดี กรุณาจัดเตรียมเอกสารเพิ่มเติม ดังนี้

• สำเนาบันทึกประจำวันตำรวจ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ตำรวจ
• สำเนาการชันสูตรพลิกศพ (กรณีไม่ได้มีการผ่าพิสูจน์) พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดย เจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือ
  รายงานการตรวจศพ โดยสถาบันนิติเวช ฯลฯ(กรณีที่มีการผ่าพิสูจน์ศพ) พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ตำรวจ

5. บริการเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลในเครือฯ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

คือบริการทางด้านการการรักษาพยาบาลที่อลิอันซ์ อยุธยา พัฒนาขึ้น เพื่อให้การบริการแก่ผู้เอาประกันภัย ณ โรงพยาบาลชั้นนำในเครือข่ายอลิอันซ์อยุธยาแคร์ โดยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล

บริการผู้ป่วยในแบบไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claims Service)

คือ การขอใช้สิทธิ์ในการเข้ารักษาตัวแบบผู้ป่วยในโดยไม่ต้องสำรองเงินจ่าย ณ โรงพยาบาลเครือข่ายอลิอันซ์อยุธยาแคร์ 351 แห่งทั่วประเทศ 

ขั้นตอนการขอใช้บริการ

แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิ์โดยยื่นบัตรประจำตัวประชาชน กับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล เมื่อแพทย์ผู้ตรวจลงความเห็นว่ามีความจำเป็นที่ต้องรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยใน เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจะติดต่อกับบริษัทฯ เพื่อแจ้งยืนยันการให้บริการเบื้องต้น เมื่อบริษัทฯ อนุมัติการใช้บริการแล้ว เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบถึงค่าใช้จ่ายที่อยู่ภาย ใต้เงื่อนไขและผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ รวมถึงค่าใช้จ่ายส่วนเกินสิทธิ์ที่โรงพยาบาลจะเรียกเก็บจากผู้เอาประกันภัย โดยตรง

บริการผู้ป่วยนอกแบบไม่ต้องสำรองจ่าย (OPD Cashless Service)

คือการขอใช้สิทธิ์ในการรักษาตัวแบบผู้ป่วยนอกโดยไม่ต้องสำรองเงินจ่าย ณ โรงพยาบาลเครือข่ายอลิอันซ์อยุธยาแคร์ 71 แห่งทั่วประเทศ

ขั้นตอนการขอใช้บริการ

แจ้งความจำนงขอใช้สิทธิ์โดยยื่นบัตรประจำตัวประชาชนแก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล เมื่อเจ้าหน้าที่ตรวจสอบสิทธิ์ของผู้เอาประกันภัย แล้วจะแจ้งผลประโยชน์ และความคุ้มครองตามกรมธรรม์ให้ผู้เอาประกันภัยทราบ รวมถึงค่าใช้จ่ายส่วนเกินสิทธิ์ที่โรงพยาบาลจะเรียกเก็บจากผู้เอาประกันภัย โดยตรง

เงื่อนไขการให้บริการ

บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ให้บริการผู้ป่วยนอกแบบไม่ต้องสำรองจ่าย เฉพาะ
– ผู้เอาประกันภัยที่ไม่มีข้อยกเว้นเฉพาะที่ระบุในกรมธรรม์ 
– กรมธรรม์ที่ชำระเบี้ยภายในระยะเวลาที่กำหนด
– กรมธรรม์ที่ไม่มีค่าใช้จ่ายคงค้างกับบริษัทฯ

• กรณีที่ ค่ารักษาพยาบาลเกินสิทธิ์ความคุ้มครองภายใต้เงื่อนไขกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยจะต้องเป็นผู้ชำระค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินสิทธิ์นั้นให้กับโรง พยาบาล
• กรณี ที่ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถใช้บริการได้ ผู้เอาประกันภัยสามารถส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมมายังฝ่ายสินไหมได้ตามปกติ โดยแนบเอกสารที่ระบุในข้อ 1 และ ข้อ 2 หากบริษัทฯ ตรวจพบว่าการเจ็บป่วย หรือ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นนั้น ไม่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของกรมธรรม์ บริษัทฯ จำเป็นต้องเรียกเก็บค่าใช้จ่ายกับผู้เอาประกันภัยต่อไป

ดาวน์โหลดแบบฟอร์มคำร้องขอรหัสผู้ใช้เพื่อรับบริการข้อมูลออนไลน์

• แบบฟอร์มคำร้องขอรหัสผู้ใช้เพื่อรับบริการข้อมูลออนไลน์

ดาวน์โหลดทั่วไป

• แบบฟอร์มใบแจ้งการชำระเงิน
• แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมมรณกรรมของผู้เอาประกันภัย/ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย
• แบบฟอร์มเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) 
• แบบฟอร์มหนังสือร้องเรียน
• แบบฟอร์มเรียกร้องผลประโยชน์ทุพพลภาพของผู้เอาประกันภัย/ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย
• แบบฟอร์มแจ้งออกเช็คฉบับใหม่
• หนังสือยินยอมหักค่าเบี้ยประกันภัย และขอรับเงินผลประโยชน์ผ่านบัญชีธนาคารอัตโนมัติ
• หนังสือขอเวนคืนกรมธรรม์
• สัญญากู้เงินตามกรมธรรม์
• หนังสือยินยอม – เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของผู้เอาประกันภัย
• หนังสือยินยอม – ข้อความยืนยันถ้อยแถลงและการให้ความยินยอม
• แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมอุบัติเหตุ หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (AI/PA/IPD)
• หนังสือยินยอมการตรวจเชื้อ HIV
• คำร้องขอเปลี่ยนแปลง/กลับคืนสู่สถานะเดิม และขอต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย
• หนังสือให้ความยินยอมในการสมัครรับเอกสารผ่านอีเมล
• หนังสือให้ความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลต่อกรมสรรพากรเพื่อสิทธิประโยชน์ทางภาษี
• คู่มือลูกค้า

ดาวน์โหลดแบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม สำหรับประกันภัยกลุ่ม

• แบบคำร้องขอรับสินไหมทดแทนสำหรับประกันภัยกลุ่ม กรณีมรณกรรม
• แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมมรณกรรม กรณีผู้รับประโยชน์เป็นนิติบุคคล
• แบบฟอร์มเรียกร้องค่าทดแทนทุพพลภาพ
• แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมอุบัติเหตุ หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (AI/PA/IPD) หรือ เคลมออนไลน์คลิก
• แบบฟอร์มเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล (OPD) หรือ เคลมออนไลน์คลิก