กรุณากรอกข้อมูลเพื่อประกอบคำขอเอาประกันภ้ย

ข้อมูลประกอบใบคำขอเอาประกันภัย PA HAPPY SENIOR


" บริษัทฯ ขอขอบพระคุณที่ท่านให้ความสนใจ แผนประกันภัย อุบัติเหตุ PA Happy Senior และต้องขออภัยมา ณ ที่นี้ ที่ไม่สามารถเสนอความคุ้มครองแผนประกันภัยดังกล่าวให้แก่ท่านได้ เนื่องจากเป็นข้อยกเว้นของกรมธรรม์ประกันภัย "

โปรดกรุณาเลือกแบบประกันภัยอื่นๆ ของทางบริษัทฯ

เลือกดูแผนการประกันอื่น.


ข้อมูลส่วนตัวผู้ชำระเบี้ยประกันภัย เพื่อผลประโยชน์การลดหย่อนภาษี กรณีบุตรซื้อประกันให้บุพการี


ข้อมูลส่วนตัวผู้ขอเอาประกันภัย(ผู้รับความคุ้มครอง)


ที่อยู่ปัจจุบัน ของผู้ขอเอาประกันภัย


ที่อยู่ที่ทำงาน ของผู้ขอเอาประกันภัย


ข้อมูลอาชีพ ผู้ขอเอาประกันภัย


ข้อมูล ผู้รับประโยชน์


คำแถลงเกี่ยวกับสุขภาพและอื่นๆ


ข้อมูล แผนการประกันภัย


สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้


หนังสือยินยอม


คำเตือน

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทฯ อาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฏหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865