ข้อมูลประกอบคำขอเอาประกันภัย PA Top Shield.

1. อายุผู้ขอเอาประกันภัย และแผนการประกันภัย 


2. ข้อมูลส่วนตัวผู้ขอเอาประกันภัย


3. ข้อมูลที่อยู่ และที่ทำงานของผู้ขอเอาประกันภัย


ก. ที่อยู่ปัจจุบัน


ข. ที่อยู่ที่ทำงาน


4. ผู้รับประโยชน์


5. ประวัติสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย


คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) :

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทฯ อาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฏหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865