เพื่อประโยชน์ของท่าน กรุณากรอกข้อมูลเป็นภาษาอังกฤษ

ข้อมูลประกอบคำขอเอาประกันภัยการเดินทาง

ข้อมูลผู้ถือกรมธรรม์

*กรุณากรอกข้อมูลเป็นภาษาอังกฤษ เพื่อประโยชน์ในการใช้ข้อมูลในต่างประเทศ สำหรับที่อยู่ให้ใช้ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของท่าน


รายชื่อผู้เดินทาง


ผู้เดินทางลำดับที่ 1


ผู้เดินทางลำดับที่ 2


ผู้เดินทางลำดับที่ 3


ผู้เดินทางลำดับที่ 4


ผู้เดินทางลำดับที่ 5


ผู้เดินทางลำดับที่ 6


ผู้เดินทางลำดับที่ 7


ผู้เดินทางลำดับที่ 8


ผู้เดินทางลำดับที่ 9


ผู้เดินทางลำดับที่ 10


ผู้เดินทางลำดับที่ 11


ผู้เดินทางลำดับที่ 12


ผู้เดินทางลำดับที่ 13


ผู้เดินทางลำดับที่ 14


ผู้เดินทางลำดับที่ 15


ผู้เดินทางลำดับที่ 16


ผู้เดินทางลำดับที่ 17


ผู้เดินทางลำดับที่ 18


ผู้เดินทางลำดับที่ 19


ผู้เดินทางลำดับที่ 20


ผู้เดินทางลำดับที่ 21


ผู้เดินทางลำดับที่ 22


ผู้เดินทางลำดับที่ 23


ผู้เดินทางลำดับที่ 24


ผู้เดินทางลำดับที่ 25


รายละเอียดใบเสร็จรับเงิน


คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) : ให้ผู้ขอเอาประกันภัยตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยตามประมวลกฏหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทนได้