Δ
*กรุณากรอกข้อมูลเป็นภาษาอังกฤษ เพื่อประโยชน์ในการใช้ข้อมูลในต่างประเทศ สำหรับที่อยู่ให้ใช้ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านของท่าน
ผู้เดินทางลำดับที่ 1
ผู้เดินทางลำดับที่ 2
ผู้เดินทางลำดับที่ 3
ผู้เดินทางลำดับที่ 4
ผู้เดินทางลำดับที่ 5
ผู้เดินทางลำดับที่ 6
ผู้เดินทางลำดับที่ 7
ผู้เดินทางลำดับที่ 8
ผู้เดินทางลำดับที่ 9
ผู้เดินทางลำดับที่ 10
ผู้เดินทางลำดับที่ 11
ผู้เดินทางลำดับที่ 12
ผู้เดินทางลำดับที่ 13
ผู้เดินทางลำดับที่ 14
ผู้เดินทางลำดับที่ 15
ผู้เดินทางลำดับที่ 16
ผู้เดินทางลำดับที่ 17
ผู้เดินทางลำดับที่ 18
ผู้เดินทางลำดับที่ 19
ผู้เดินทางลำดับที่ 20
ผู้เดินทางลำดับที่ 21
ผู้เดินทางลำดับที่ 22
ผู้เดินทางลำดับที่ 23
ผู้เดินทางลำดับที่ 24
ผู้เดินทางลำดับที่ 25
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองว่า รายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท
ความคุ้มครองจะมีผลบังคับเมื่อบริษัทตกลงรับประกันภัย และได้รับชำระเบี้ยประกันภัยครบถ้วนแล้ว ข้าพเจ้าตกลงและรับทราบว่าข้อมูลของข้าพเจ้าได้ถูกจัดเก็บ ใช้ หรือเปิดเผย ภายในหรือนอกประเทศไทย เพื่อการวิเคราะห์ทางการตลาด ติดต่อ หรือให้ข้อมูลต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับบริษัท และอื่นๆ ใน คำชี้แจงเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคล
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) : ให้ผู้ขอเอาประกันภัยตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยตามประมวลกฏหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทนได้