ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประภัยนี้และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้า/ผู้อยู่ในอุปการะมีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ไม่มีความพิการใดๆ และตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท หากรายละเอียดของข้าพเจ้า/ผู้อยู่ในอุปการะเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาประกันภัยได้ นอกจากนี้ ข้าพเจ้า/ผู้ขออยู่ในอุปการะขอมอบอำนาจแก่ บริษัท อลิอันซ์ อยุธยา ประกันภัยจำกัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียดหรือข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสภาพร่างการของข้าพเจ้า/ผู้อยู่ในอุปการะจากแพทย์โรงพยาบาล หรือองค์กรอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับข้าพเจ้า/ผู้อยู่ในอุปการะรวมถึงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพื่อตรวจขหาเชื้อไวรัส HIV โดยให้ถือว่าใบคำขอเอาประกันภัยนี้ รวมทั้งสำเนาที่จัดทำขึ้นในภายหลัง เป็นหลักฐานแห่งการมอบอำนาจดังกล่าว

ทั้งนี้ ขอให้ความยินยอมไว้แก่นายจ้างรวมทั้งบุคคลที่ได้รับมอบหมายจากนายจ้างเพื่อหักเงินเดือนของข้าพเจ้า เพื่อชำระค่าเบี้ยประกันในแต่ละงวด ให้แก่บริษัท อลิอันซ์ อยุธยา ประกันภัยจำกัด (มหาชน) จนกว่าข้าพเจ้าจะขอยกเลิกการให้ความยินยอมดังกล่าวเป็นลายลักษณ์อักษร (ใช้บังคับเฉพาะกรณีชำระเบี้ยประกันภัยในวิธีการตัดบัญชีเงินเดือนเท่านั้น) ท่านจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับการยืนยันจากบริษัทแล้ว

ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท ตัวแทน และ/หรือนายหน้าผู้ได้รับการแต่งตั้งจากทางบริษัทเก็บ รวบรวม ใช้และเปิดเผยเพื่อวัตถุประสงค์ ดังต่อไปนี้ ประมวลผล วิเคราะห์ วิจัย พัฒนา และปรับปรุงทางด้านการตลาด การบริการ หรือผลิตภัณฑ์ รวมทั้งปรับปรุงพัฒนาระบบหรือแอปพลิเคชั่นหรือการดูแล ทางด้านเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องซึ่งต้องใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ตลอดจน ประชาสัมพันธ์ผลิตภัณฑ์ บริการ สิทธิประโยชน์ หรือ กิจกรรมต่างๆ หรือสำรวจ ความพึงพอใจในผลิตภัณฑ์ และบริการ ที่เกี่ยวข้องกับบริษัทฯ บริษัทอื่นๆ ที่เป็น คู่สัญญาของบริษัทฯ  คู่สัญญาของผู้ให้บริการเว็บไซต์ และบริษัทในกลุ่มอลิอันซ์