ข้อมูลประกอบคำขอเอาประกันฯ PA PROMPT CARE

1. อายุผู้ขอเอาประกัน และแผนการประกันภัยที่ต้องการ


" บริษัทฯ ขอขอบพระคุณที่ท่านให้ความสนใจ แผนประกันภัย อุบัติเหตุ PA Prompt Care และต้องขออภัยมา ณ ที่นี้ ที่ไม่สามารถเสนอความคุ้มครองแผนประกันภัยดังกล่าวให้แก่ท่านได้ เนื่องจากเป็นข้อยกเว้นของกรมธรรม์ประกันภัย "

โปรดกรุณาเลือกแบบประกันภัยอื่นๆ ของทางบริษัทฯ

ดูแผนประกันอุบัติเหตุอื่น.


2. ข้อมูลส่วนตัวผู้ขอเอาประกันภัย


3. ข้อมูลที่อยู่ และที่ทำงานของผู้ขอเอาประกันภัย


ก. ที่อยู่ปัจจุบัน


ข. ที่อยู่ที่ทำงาน


4. ผู้รับประโยชน์


1. คู่สมรส


ผู้รับประโยชน์ของคู่สมรส


บุตรคนที่ 1


ผู้รับประโยชน์ของบุตรคนที่ 1


บุตรคนที่ 2


ผู้รับประโยชน์ของบุตรคนที่ 2


บุตรคนที่ 3


ผู้รับประโยชน์ของบุตรคนที่ 3


5. ประวัติสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย/ผู้อยู่ในอุปการะ


คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) :

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทฯ อาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฏหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865